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眉山潘律师解析人身保险法律

发布：2022年08月13日编号：2839474
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眉山潘律师解析人身保险法律

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一、医疗费用理赔为协调商业医疗保险与公费医疗、社会医疗保险的关系，保监会要求保险公司开发的医疗保险应区分费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险bdsh5.com。

《健康保险管理办法》第四条规定：医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额b.d.s.h.5.c.o.m。定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的，应证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费www.bdsh5.com本地生活网。保险人给付定额给付型医疗保险赔偿金时，主张扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的，法院不予支持。保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，法院应予支持本~地~生~活~网。保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付的条款，属于限制保险公司承担保险责任的责任免除条款，保险公司如果就此类条款未履行明确说明义务的，此类条款不具有法律效力。不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准进行赔付b~d~s~h~5~c~o~m。二、被保险人接受治疗情形保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。被保险人就其因紧急情况未能在约定的机构进行治疗的事实承担举证责任，被保险人先到定点医院治疗，后定点医疗按患者病情要求被保险人转到非定点医院治疗的，应当认定被保险人已按保险合同约定到指定医院治疗，保险人应当承担保险责任RWj。保险公司的定点医疗机构应是全国统一的，如保险公司约定医疗机构仅限于合同签订地的医疗机构，这种约定无效，约定医疗机构发生变化的，变化后的医疗机构范围不得低于签订保险合同时的范围。

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